醫(yī)保基金不能亂用！佛山市醫(yī)保局禪城分局發(fā)出倡議

@所有市民，佛山市醫(yī)療保障局禪城分局發(fā)布《醫(yī)保基金監(jiān)管倡議書(shū)》，請(qǐng)遠(yuǎn)離違法違規(guī)高壓線，自覺(jué)使用好“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

醫(yī)保基金監(jiān)管倡議書(shū)

全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保工作者和參保人員：

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，管好用好醫(yī)保基金是醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的生命線。為確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，在全社會(huì)營(yíng)造誠(chéng)信守法醫(yī)保的濃厚氛圍，佛山市醫(yī)保局禪城分局提出如下倡議：

一、增強(qiáng)法治意識(shí)，自覺(jué)筑牢思想防線

學(xué)習(xí)宣傳《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《國(guó)家醫(yī)療保障局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》等法律法規(guī)、政策規(guī)定和各項(xiàng)制度，營(yíng)造全民學(xué)法、知法、懂法、守法的良好氛圍，提高全民醫(yī)保法治意識(shí)、誠(chéng)信意識(shí)。

二、規(guī)范使用基金，堅(jiān)守政策法規(guī)底線

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者、參保人員要充分發(fā)揮主人翁精神，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，堅(jiān)守政策法規(guī)底線；積極關(guān)注醫(yī)保待遇、基金使用等方面的熱點(diǎn)問(wèn)題，提出意見(jiàn)建議；積極舉報(bào)涉嫌欺詐騙保的違法違規(guī)行為，共同肩負(fù)起維護(hù)醫(yī)保基金安全責(zé)任。

三、維護(hù)基金安全，遠(yuǎn)離違法違規(guī)高壓線

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，誠(chéng)信履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)規(guī)范診療行為。醫(yī)務(wù)工作者要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策法規(guī)，堅(jiān)持因病施治、科學(xué)診療、規(guī)范服務(wù)，堅(jiān)決守好醫(yī)保基金安全使用的關(guān)口。參保人員要從我做起，珍惜醫(yī)保權(quán)益，維護(hù)基金安全，遠(yuǎn)離違法違規(guī)高壓線。

希望社會(huì)各界更加關(guān)注、支持、監(jiān)督醫(yī)療保障工作，共同努力，讓醫(yī)療保障工作真正成為讓黨和政府放心、讓參保人員滿意的民生工程。市民若發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，可以撥打12345進(jìn)行電話舉報(bào)，也可以通過(guò)國(guó)家、省、市醫(yī)療保障部門(mén)的官方網(wǎng)站和微信公眾號(hào)、來(lái)信來(lái)訪等方式進(jìn)行舉報(bào)。

關(guān)于涉嫌騙取醫(yī)療保障待遇的警示案例

一、基本案情

2021年，禪城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人劉某在享受門(mén)特病種待遇期間，存在多次以就醫(yī)方式獲取超量開(kāi)出藥品情況。經(jīng)核查，參保人通過(guò)微信病友群了解到同病種患者，因未參保或參保信息異常等問(wèn)題無(wú)法享受醫(yī)保待遇情況，同時(shí)參保人劉某本人病情較為穩(wěn)定，年度無(wú)需使用完所有門(mén)特病種定額，遂萌生替代別人開(kāi)藥收取好處費(fèi)的想法。2018年至2020年，劉某分別在2家醫(yī)院通過(guò)輪流開(kāi)藥的方式，不合理開(kāi)取藥品合計(jì)48.65萬(wàn)元。經(jīng)專家評(píng)審認(rèn)定參保人劉某就診的藥量，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出個(gè)人使用藥品的最大使用劑量，合計(jì)超量社保支付藥品4萬(wàn)多粒，經(jīng)換算共計(jì)造成醫(yī)保基金支出16.42萬(wàn)元。同時(shí)劉某在2018年至2020年期間通過(guò)在2家醫(yī)院輪流開(kāi)藥的方式幫他人開(kāi)藥20余次，后在院外進(jìn)行交易，將開(kāi)出藥品轉(zhuǎn)賣給他人，并按次多收取100-150元好處費(fèi)。根據(jù)核查掌握的情況，我局立即予以立案處理。

二、處理結(jié)果

劉某因違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條及第九十四條規(guī)定，且因其詐騙金額達(dá)到6000元以上，符合《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于第266條的解釋》及《廣東省高級(jí)人民法院 廣東省人民檢察院關(guān)于確定詐騙刑事案件數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》所指的違法行為，依據(jù)《佛山市醫(yī)療保障局 公安局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》的規(guī)定，予以移送司法機(jī)關(guān)處理。

三、案例解析

門(mén)診特定病種待遇是為解決參保人因患慢性病或重大特定疾病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用問(wèn)題而建立的一項(xiàng)門(mén)診保障制度，實(shí)行病種準(zhǔn)入和定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保人員經(jīng)審核取得門(mén)診特定病種資格后，需選擇3家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)生的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍。

本案中劉某利用享受門(mén)診特定病種待遇的機(jī)會(huì)，從2018年至2020年，分別在2家醫(yī)院通過(guò)輪流開(kāi)藥的方式，為他人代開(kāi)藥品并從中獲利，共計(jì)造成醫(yī)保基金支出16.42萬(wàn)元。其行為構(gòu)成《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”及第九十四條“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”的違法行為。符合《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條“詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)”。因其詐騙金額達(dá)到6000元以上，符合《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于第266條的解釋》及《廣東省高級(jí)人民法院 廣東省人民檢察院關(guān)于確定詐騙刑事案件數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《佛山市醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保案件與刑事司法工作銜接辦法》予以移送公安機(jī)關(guān)。

四、案例警示

醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，欺詐騙取醫(yī)保基金，最終損害的是全體參保人的切身利益。佛山市醫(yī)療保障局禪城分局自成立以來(lái)，堅(jiān)持從嚴(yán)監(jiān)管，對(duì)采取欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金支出的行為實(shí)行“零容忍”，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)決查處、絕不姑息。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。

根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部《關(guān)于建立犯罪人員記錄制度的意見(jiàn)》，對(duì)于受到刑事處罰的犯罪人員信息，公安機(jī)關(guān)、國(guó)家安全機(jī)關(guān)、人民檢察院、司法行政機(jī)關(guān)將分別進(jìn)行記錄，并依照法律法規(guī)對(duì)外提供查詢。犯罪記錄會(huì)對(duì)犯罪人員本人及子女考錄公務(wù)員、警察、服現(xiàn)役、入黨政審等造成影響。在此，醫(yī)保部門(mén)鄭重提醒廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人要樹(shù)牢法治意識(shí)、自覺(jué)遵紀(jì)守法，知敬畏、存戒懼、守底線，切勿利字當(dāng)頭、鋌而走險(xiǎn)，為一時(shí)私利而悔恨終生。

打擊欺詐騙保行為是醫(yī)保部門(mén)義不容辭的責(zé)任，維護(hù)醫(yī)保基金安全關(guān)乎全體參保人員切身利益。希望廣大參保人員和社會(huì)各界能夠積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，一旦發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為線索，及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)線索經(jīng)查屬實(shí)的，醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以最高10萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。

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