觀焦點：廣東醫保：2026年起，普通門診按人頭付費

8月6日，《廣東省醫療保障局關于建立健全門診醫保支付方式改革的通知》（下稱《通知》）掛網公布。《通知》自2026年1月1日起實施，全省實施完善普通門診按人頭付費支付方式改革、探索開展門診特定病種支付方式改革、完善村衛生站門診服務等三項做法。

普通門診按人頭付費

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廣東省醫保局介紹，廣東持續推進門診醫保支付方式改革的實踐，目前，全省18個市已開展普通門診按人頭付費支付方式。《通知》為各市推進門診支付方式改革提供政策依據。

《通知》要求，完善普通門診按人頭付費支付方式改革。各市醫療保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強總額預算管理，確定普通門診年度按人頭付費標準，并根據普通門診統籌運行情況適時進行動態調整。要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫療機構傾斜，對于收治老年患者或兒童患者占比高于同級同類醫療機構平均水平的醫療機構，可適當提高相應的普通門診年度按人頭付費標準。有條件的地區可根據參保人的年齡分布、疾病構成等因素，將參保人劃分為若干個年齡分組，合理確定各分組按人頭付費標準。

《通知》還要求建立家庭醫生簽約服務相銜接機制。有條件的地區可探索推進家庭醫生簽約服務醫保支付工作，其中基本醫療服務費用由普通門診統籌基金和個人按規定支付，普通門診統籌基金支付家庭醫生費用，實施按人頭包干，建立激勵約束機制，結余留用，超支不補。鼓勵支持家庭醫生承擔糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實施按病種付費。

《通知》還要求探索普通門診按就診人頭點數付費。這一探索要求在實施普通門診統籌基金總額預算的情況下，各市醫療保障部門要根據參保人在定點醫療機構的實際就診人次和服務類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴重程度等調整系數，合理確定門診有效就診人頭點數，實施按門診就診人頭點數付費。

探索開展“門特”按病組和病種分值付費

《通知》指出，探索開展門診特定病種支付方式改革，有條件的地區可在省醫保局制定的門診特定病種范圍內，選取部分病種開展按病組和病種分值付費。

定點醫療機構要按相關規定進一步加強病案管理和醫保結算清單質控管理，建立參保患者門診特定病種病歷檔案，為參保患者提供更優質的醫藥服務。各市醫療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機制，規范門診特定病種診療行為，嚴格執行“雙通道”管理政策，加強門診特定病種外配處方管理，認真落實藥品全程追溯掃碼、資料留存備查、價格管理等要求，嚴厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法違規行為。

村衛生站也可做普通門診選點

《通知》要求完善村衛生站門診服務。支持已納入醫保定點管理的村衛生站作為普通門診選點，合理分配村衛生站和鄉鎮衛生院的按人頭付費標準，支持村衛生站的健康發展。鼓勵村衛生站開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的門診特定病種服務，鼓勵村衛生站工作人員積極加入家庭醫生團隊，促進分級診療。

文/廣州日報新花城記者：何雪華

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