普通門診報銷從無到有 個人賬戶結余歸屬不變

近日，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，引發部分群眾關注。部分群眾對改革后職工醫保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫便利性有顧慮。

針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫療保障局有關司負責人回答了記者提問。

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待遇置換，資金平移

據國家醫保局有關負責人介紹，我國職工醫保制度于1998年建立，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。

該制度在特定歷史時期發揮了重要作用，但隨著經濟社會的巨大變化，越來越難以滿足保障群眾健康的需要，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。國家醫保局從2018年開始謀劃改革工作，2021年4月，《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)印發，改革正式啟動。

該負責人指出，本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制，并通過調減單位繳費和統籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。資金平移后全部用于門診統籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。

不少參保人對改革后個人賬戶里的結余歸屬十分關心。該負責人表示，個人賬戶結余的歸屬不變，個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。

改革可為參保人帶來哪些獲益？

此次改革對參保人醫保權益產生的影響備受關注。國家醫保局有關負責人介紹，此次改革，將從三方面給參保人帶來獲益。

一是“增”，讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。通俗來說，就是原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍。

二是“優”，通過優化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；第三，部分地區可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

門診報銷向患病群眾、老年群體傾斜

國家醫保局有關負責人表示，為發揮普通門診報銷濟病濟困作用，防止因病致貧、因病返貧現象發生，本次改革也考慮了群眾實際困難并予以傾斜。

注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門診就醫主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個人賬戶常常不夠用，影響了就醫診療。改革建立門診統籌報銷，將推動醫保基金更多用于患病多的人群。

注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統籌地區基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。

此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫療機構就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫療機構給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫購藥。

目前，全國已有99%的統籌地區開展普通門診統籌。2023年以來，全國定點醫療機構已實現普通門診統籌結算4.41億人次，日均結算超過780萬人次，完成結算金額462.4億元，改革效果逐步顯現。下一步，國家醫保局將從把更多定點零售藥店納入門診報銷范圍、推動基層醫療機構配備更多藥品、提供更加優質的醫保便民服務等方面，指導各地持續優化完善配套措施，確保實現改革預期目標。

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