國家醫保局：門診費用跨省直接結算覆蓋范圍進一步擴大3熱點評

國家醫保局日前公布數據顯示，2022年9月，全國86.9%的統籌地區已啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作。門診費用跨省直接結算覆蓋范圍進一步擴大。

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全國住院費用跨省直接結算方面，截至2022年9月底，聯網定點醫療機構數量為6.10萬家。1-9月，全國住院費用跨省直接結算423.80萬人次，涉及醫療費用952.28億元，基金支付561.16億元，基金支付比例為58.9%。

9月，全國住院費用跨省直接結算57.60萬人次，涉及醫療費用130.43億元，基金支付78.99億元，基金支付比例為60.6%；日均直接結算19200人次，次均醫療費用2.26萬元，次均基金支付1.37萬元。

在全國門診費用跨省直接結算方面，截至2022年9月底，聯網定點醫療機構7.61萬家，定點零售藥店21.02萬家。

1-9月，全國門診費用跨省直接結算2062.68萬人次，涉及醫療費用49.67億元，基金支付29.65億元，基金支付比例為59.7%。

9月，全國門診費用跨省直接結算337.68萬人次，涉及醫療費用8.28億元，基金支付4.90億元，環比分別增長5.3%、7.7%、9.1%，基金支付比例為59.2%。

醫保線上移動支付 讓患者就醫少跑腿

根據國家醫保局日前公布的數據顯示，截至2022年11月1日，醫保電子憑證累計激活8.5億人，31個省（區、市）和新疆生產建設兵團均已支持使用醫保電子憑證，全國約40萬家定點醫療機構、40萬家定點藥店開通電子憑證結算服務。

醫保電子憑證可通過200余個渠道激活使用，國家醫保局數據顯示，累計結算超過17.3億筆。日前，浙江省湖州市“智慧醫保”“移動支付”功能正式上線，參保人員在醫院就診時，通過智慧醫保系統就可以實現線上掛號、線上結算等功能。

浙江湖州市民陸旭平近日突感頸椎疼痛，通過智慧醫保平臺預約了湖州市中心醫院的骨科專家就診檢查。醫生開具處方之后，陸先生在診室就通過自己的手機完成了付費過程。

患者 陸旭平：以往看病的時候，每次去自助機上排隊都得排好久，有的時候甚至排半個小時都有，現在手機上一點就可以付完了。

過去，參保市民來醫院就醫進行醫保結算時，需要到窗口、自助機上刷醫保電子憑證或刷社保卡才能支付費用，遇到人多或者患者不太會使用自助機時，難免會出現排隊等待的情況，移動支付開通后，大大緩解了這一問題。

湖州市中心醫院執行院長 吳巍：高峰時段自助機前面排長隊的現象明顯好轉了，最多的時候高峰時段也就是不超過10個人。然后患者更多的時間可能跟醫生有更多的一些交流，就醫時間就更加充分。

移動支付只是智慧醫保的其中一項應用場景。醫藥機構就醫購藥、外配處方應用、線上醫保信息查詢、異地就醫備案結算、醫保異地關系轉移等大部分醫保服務都能在智慧醫保平臺完成線上操作，做到“讓數據多跑路，老百姓少跑腿”。

湖州市醫療保障事業管理服務中心主任 蔡鵬鵬：我們現在通過國家（醫保）服務平臺上線之后，今后的參保人員他可以做到足不出戶，隨時隨地指尖上只要去點一點，即可在我們的手機端上去享受醫保各項的便利服務。

依靠科技力量提升醫保服務效率

近年來，我國在醫保信息化、數字化方面已經取得了長足發展，尤其是在跨省異地就醫結算、醫保電子憑證、電子化的辦公系統等方面，讓參保人快速完成醫保報銷的審批，拿到報銷費用，減少經濟壓力。

前不久，年近七旬的北京醫保參保人舒大爺，在海南居住時突發疾病，病情危及生命，在海南當地的醫保定點醫院急診住院搶救，前后花了98萬余元。老人在海南住院時并沒有開通異地就醫直接結算，98萬元的醫療費用全部自家墊付，造成了嚴重的經濟負擔。回到北京后，帶著600多頁費用明細來到海淀區醫保局進行報銷。

北京市海淀區退休職工 孫強民：600多頁資料，光是費用的明細單就有幾十頁。一來了以后就馬上錄入，一筆一筆地往系統里錄，很快就解決了，我都沒想到，反正差不多十天左右，就把醫保報銷款打到我們賬上了。

通過“智能審核系統”，開展電子審核后，由系統先進行電子比對，再由審核人員將比對不成功的項目再進行人工比對。復核完畢后進行數據結果系統錄入、結算、打印等后續流程，實現檔案電子化、單據審核智能化，錄入數據自動化，從而縮短報銷周期，簡化辦事流程。

目前，海淀區醫保局的智能審核系統的異名庫量已達6萬多條，電子審核正確率已經達到98%以上，如果報銷項目名稱與北京一致的話，正確率可達100%。讓數據多跑路，群眾少跑腿，“智慧醫保”帶來的美好服務體驗，正“加速飛入百姓家”。

北京市海淀區醫保中心主任 張華珍：除了本地的患者，其實現在更多的是異地來京就醫的患者，他們遇到的問題是更難解決，首先出現異地備案會遇到問題，另外一個最難的是跟異地的經辦和異地的醫療機構進行聯系，這方面我們是下了不少功夫。所以現在海淀醫保跟全國各地統籌的地區基本上保（持）了一個已經常態的聯系，要依靠智慧醫保來促進和提升我們的醫保服務。（記者 張萍 曹宇 郝亮 浙江臺 湖州臺 吳建華 陳正凱）

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